Kontrovers beim Thema Leitlinien in der Praxis
Prof. Dr. Dr. h.c. Holger Jentsch (Universität Leipzig), Generalsekretär der DG PARO, eröffnete das Symposium mit seinem Vortrag „Ein Muss oder ein Kann in der Praxis? – Was sind Leitlinien?“. Leitlinien sind empfehlende Handlungsanweisungen ohne rechtlich bindenden Charakter, so Jentsch, die ein Sachverständigengutachten nicht ersetzen. Sie geben den aktuellen Erkenntnisstand wieder und sollen bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung von Patient*innen helfen. Dementsprechend sind sie als Handlungs- und Entscheidungskorridore zu verstehen. In jedem Fall muss die spezifische Situation einzeln geprüft und eine individuelle Behandlungs-entscheidung getroffen werden.
Die ebenfalls aus dem DG PARO-Umfeld kommenden Referenten Prof. Dr. Peter Eickholz (Universität Frankfurt/Main) und Prof. Dr. Thomas Kocher (Universität Greifswald) diskutierten im Anschluss kontrovers, ob die neuen Leitlinien „ein Muss oder ein Kann in der Praxis“ sein sollten. Eickholz, der die Pro-Position einnahm, erläuterte den Grund für seinen Standpunkt anhand eines konkreten Patientenfalls: Es handelte sich dabei um einen Furkationsbefall Grad III. Anhand der neuen Leitlinien könne man sehr gut herausarbeiten, welche Behandlungsoptionen in Frage kommen, so Eickholz. Er begründete seine Meinung damit, dass die Leitlinien auf Basis der besten verfügbaren Literatur von Experten erarbeitet wurden und somit einen hohen Standard böten. Zahnärzt*innen, Patient*innen, aber auch politische Entscheidungsträger*innen hätten somit eine gute Grundlage zur Orientierung, bzw. für konkrete Entscheidungen. Eickholz ist überzeugt, dass „klinische Leitlinien praktische, konkrete Antworten auf die Frage geben sollten: Was ist in meinem spezifischen Fall zu tun?”
Kocher hielt dagegen, dass die neuen Leitlinien auf systematischer Evidenzbasierung gründeten, was für ihn bereits eines der Haupt-probleme darstelle. Laut Kocher seien sich die unterschiedlichen Fachgremien uneinig über die Einschlusskriterien für die Studienauswahl. Einerseits werde eine hohe Studienqualität gefordert, andererseits gäbe es aber für den wichtigsten Teil der Parodontitis-Therapie, die subgingivale Instrumentierung, nur Beobachtungsstudien. Viele Themen bleiben für ihn offen, etwa die Fragen nach einer berufsbedingten Befangenheit der Leitlinien-Kommission, nach der ausreichenden Differenzierung der Empfehlungen oder der partnerschaftlichen Ein-beziehung der Patient*innen. Kocher stellte auch in Frage, ob die Leitlinien bei den Kolleg*innen in den Praxen oder den Patient*innen überhaupt angenommen würden. Für ihn „scheint die Umsetzung der Leitlinien in der Praxis … ein schwerer Weg zu sein.”
Die neuen EFP-Leitlinien – drei Therapiestufen
Im zweiten Teil des Kooperationssymposiums gab es umfassende Informationen über die drei Therapiestufen der neuen EFP-Leitlinien. Neben Eickholz und Kocher beteiligten sich noch weitere Experten, wie Prof. Dr. Christof Dörfer (Universität Kiel) sowie Christian Nobmann von der Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV).
Professor Dörfer, der die erste Therapiestufe „Präventive und gesundheitsfördernde Instrumente“ vorstellte, betonte die besondere Bedeutung der individualisierten Mundhygieneschulung und der Kontrolle von Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes im Zusammen-hang mit Parodontitis. Die neuen Leitlinien legen einen besonderen Schwerpunkt auf die Kontrolle von gingivalen Entzündungen in allen Parodontitis-Stadien. Empfohlen werden hier neben regelmäßigem Zähneputzen und der Interdentalraumreinigung auch chemische Adjuvantien.
In der zweiten Therapiestufe, vorgestellt durch Professor Kocher, geht es um die Beseitigung bzw. Reduktion des Biofilms durch subgingivale Instrumentierung. Diese wird in den Leitlinien als wesentliche Therapiemethode angesehen, allerdings sollte die fallspezifische Auswahl der Technik, ob Hand- Schall- oder Ultraschall-Instrument oder das fallbezogene Vorgehen, quadrantenweise oder Full-Mouth-Scaling (FMS), den Zahn*ärztinnen vorbehalten bleiben. Antibiotika sollten nicht routinemäßig gegeben werden, so Kocher „es gibt nur wenige Ausnahmen, die die Antibiotikagabe rechtfertigen“. Zu den verwendbaren Antibiotika gehörten lokale Antibiotika, lokale Antiseptika und adjuvante Antiseptika wie CHX. Aufgrund der inhomogenen Literatur seien Probiotika, antiinflammatorische Medikamente, Omega-3-Fettsäuren, Laser- oder photodynamische Therapien ausdrücklich nicht zu empfehlen. Ziel der Leitlinien sei es laut Kocher klar herauszustellen: „Was ist nützlich, was richtet Schaden an“.
Professor Eickholz stellte die dritte Therapiestufe, die Parodontalchirurgie, vor. Wenn nach der ersten und zweiten Therapiestufe eine Rest-taschentiefe von ≥ 6 mm bleibt, sollte gemäß den Leitlinien eine chirurgische Behandlung folgen. Allerdings nur, wenn die Patient*innen eine adäquate Mundhygiene aufrecht erhalten können, so die deutliche Empfehlung. Bei Resttaschen von ≥ 3mm bieten die Leitlinien unter-schiedliche Behandlungsoptionen an, so Eickholz.
Hauptsache entzündungsfrei
Dörfer erläuterte im Anschluss, was sich bei der Unterstützenden Parodontitis-Therapie (UPT) bewährt hat. Seine Zusammenfassung: „Es geht immer um langfristige entzündungsfreie Verhältnisse“. Auch hier könnten die neuen Leitlinien Orientierung geben. Diese empfehlen die Vorlieben der Patient*innen für die Mundhygiene zu berücksichtigen. Neben unterschiedlichen Wirkstoffen in Zahnpasten und Mund-spülungen, wird auch eine routinemäßige Professionelle Zahnreinigung (PZR) empfohlen. Zudem sollten die individuellen Risikofaktoren der Patient*innen kontrolliert werden.
Parodontitis-Therapie lohnt sich
Rechtsanwalt Nobmann stellte in seinem Vortrag klar, warum sich die Parodontitis-Therapie lohne. Die neuen Leitlinien und das Symposium verdeutlichten aus Sicht des KZBV-Experten einmal mehr wie wichtig das zahnärztliche Gespräch zur Mundhygiene und die UPT für den Erfolg der Parodontal-Therapie seien. Über eine adäquate Vergütung dieser Leistungen wird aktuell im Gemeinsamen Bundes-ausschuss (GBA) verhandelt. Mit einer Entscheidung zu Änderungen des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA) hierzu wird im Dezember 2020 gerechnet, der Eingang in die Praxis kann dann Mitte 2021 erfolgen.
Die Gesamtmoderation des virtuellen Symposiums übernahm Prof. Dr. Dr. h.c. Holger Jentsch.
Aufzeichnungen beider Teile des Kooperationssymposiums sind in voller Länge verfügbar
Teil 1 – Leitlinien und deren Umsetzung in der Praxis: https://bit.ly/2KrqdZm
Teil 2 – Die drei Therapiestufen der neuen EFP-Leitlinien: https://bit.ly/37KBtt7
Quellen
[1] EFP-Leitlinien: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/toc/10.1111/(ISSN)1600-051x.Clinical-Guidelines-for-the-treatment-of-Periodontitis.