Schlagwort: Janine Multhaupt

Implantatpflege – Periimplantitis den Kampf ansagen

Bevor ein Implantat prothetisch genutzt werden kann, muss nach erfolg­ter Insertion zunächst bis zur vollständigen Osseointegration abgewartet werden. Diese Zeit unterscheidet sich zwischen circa sechs Monaten im Ober- und circa drei Monaten im Unterkiefer. Wenn das Implantat gut osseointegriert ist, kann die Fertigung und Eingliederung der Suprakon­struktion erfolgen. Spätestens jetzt beginnt er, der Kampf gegen die Pe­riimplantitis. Die Erhaltungsphase ist Teamarbeit – Teamarbeit zwischen Patient und Praxis und in der Praxis zwischen Behandler und Prophy­laxefachkraft. Nur so kann das Implantat vor seinem größten Feind, der Peri-Implantitis geschützt werden.

Um zu verstehen, warum dieser Kampf so schwierig ist, schauen wir uns die anatomischen Besonderheiten eines Implantates an. Implantate haben eine biokompatible (Titan oder Keramik), aber keine biologische Oberfläche, die am lmplantathals von einer Weichgewebsmanschette umgeben wird. Es gibt kein Parodont, also keine Sharpeyschen Fasern. Die lmplantatoberfläche hat stattdessen direkten Knochenkontakt. Die Gesunderhaltung des periimplantären Hart- und Weichgewebes ist Be­standteil der Periointegration. Um Veränderungen an der periimplantären Mukosa festzustellen, ist es empfehlenswert, vor der Eingliederung eines Abutments die Basis-Sondierungstiefe festzuhalten. Diese variiert von Implantat zu Implantat. Wichtig ist, dass man hierbei und bei allen fol­genden Taschentiefenmessungen eine geeignete PA-Sonde verwendet. Wir nutzen die flexible EASY VIEW Kunststoffsonde von Zantomed. Sie ermöglicht es, substanzschonend eine verlässliche Auskunft über die Taschentiefe zu erheben, ohne die Gefahr, das empfindliche Material der Implantate zu beschädigen. Sind bei einem Patienten mehrere Implantate vorhanden, so empfiehlt es sich, für jedes eine eigene Sonde zu verwen­den, damit Keime nicht verschleppt werden.

Biofilm bekämpfen

Keime sind die Hauptursache von Entzündungen am periimplantären Gewebe. Der orale Biofilm hat normalerweise ein natürliches Gleichgewicht zwischen aeroben und anaeroben (pathogenen) Keimen. Wenn sich diese Balance zu Gunsten der pathogenen Keime verschiebt, muss eingegriffen werden. Dabei ist es zwingend erforderlich, mit der Therapie den gesamten oropharyngealen Bereich, also den kompletten Mundraum inklusive Zunge und Rachen zu erreichen. Es genügt nicht, wenn nur die direkte Entzündung um das Implantat behandelt wird. Um die Keim­last zu reduzieren, helfen bakteriostatische beziehungsweise bakterizi­de Wirkstoffe wie Chlorhexidin. Eine Konzentration von 0,2 Prozent als Spüllösung und 1 Prozent als Gel erweisen sich als sinnvoll. Zusätzlich kann man auch eine Modifikation der Bakterienzusammensetzung vornehmen. Probiotika ermöglichen außerdem, dass der begrenzte Platz in der Mundhöhle von gutartigen Bakterien besiedelt und es den pathogenen Bakterien erschwert wird, sich anzusiedeln. Hier verwende ich gerne die GUM PerioBalance Lutschtabletten von Sunstar. Die beste Methode zum Erhalt des Implantates ist natürlich, oralen Biofilm erst gar nicht entstehen zu lassen. Das gelingt durch eine effektive Mundhygiene und gute Compliance des Patienten.

Mukositis und Periimplantitis

Vergleichbar mit parodontalen Erkrankungen unterscheidet man die periimplantäre Muko­ sitis von der Periimplantitis. Die periimplantäre Mukositis ist ähnlich wie bei einer Gingivitis reversibel, sollte aber deutlich ernster genommen werden. Sie kann sich schnell zu einer Periimplantitis entwickeln, da die Keime rasch in die Tiefe vordringen können und es schneller zu Knochenverlust kommt als bei einer Parodontitis. Etabliert sich der Entzündungsprozess um ein Implantat, so kommt zu den Weichgewebssymptomen wie Rötung, Schwellung und Blutung der Verlust von periimplantärer Knochensubstanz hinzu. Dieser Knochenabbau be­trifft meist nur ein Implantat und breitet sich kreis- oder schalenförmig aus.

Abb. 1: Intraorale Aufnahme der Sondierung am Implantat.

Was können wir tun? Non-Compliance ist der häufigste Grund für ein Entzündungsgesche­hen am Implantat. Um eine Periimplantitis zu verhindern, ist eine konsequente Plaque­beseitigung notwendig. Dazu müssen wir dem Patienten zeigen, wie er zuhause die nötigen Pflegemaßnahmen durchführen kann. Er muss verstehen, wie wichtig eine gute Mundhygiene für eine lange Lebensdauer des Implantats ist.

Außerdem ist ein engmaschiger Recall notwendig. Bei der professionellen Zahn- und lm­plantatreinigung schaue ich zunächst, ob ich visuell erkennbare Veränderungen wie Rötun­gen oder Schwellungen der Mukosa um das Implantat feststellen kann. Außerdem achte ich auf Plaqueablagerungen am Implantat, die auf Defizite bei der häuslichen Mundhygiene hindeuten können. Weiterhin prüfe ich die Sondierungstiefe mit der speziellen Implantat-PA­ Sonde. Durch die anfänglich erhobene und dokumentierte Basis-Sondierungstiefe kann ich sofort erkennen, ob der Zustand stabil oder eine Verschlechterung eingetreten ist (Abb. 1). Zeitgleich sehe ich, ob sich eine Blutung einstellt. Auch die Überprüfung der Suprakonstruk­tion kann hilfreich sein, wie der folgende Fall aus unserer Praxis verdeutlicht:

Patinentenfall

Neulich stellte sich eine Patientin vor, die seit der Implantation und Ver­sorgung mit Zahnersatz vor vier Jahren nicht mehr zur Kontrolle und Er­haltungstherapie gekommen ist. Am Implantat regio 47 waren klassische Entzündungszeichen sichtbar. Das durch den Behandler angeordnete Röntgenbild zeigte einen deutlichen schalenförmigen Knochenabbau mesial (Abb. 2). Da die Patientin auch Raucherin und die Mundhygiene verbesserungsbedürftig ist, lag schnell der Schluss nahe, die Periimplan­titis sei auf einen Pflegefehler zurück zuführen. Bei der Aktualisierung der Anamnese und Befragung nach besonderen Vorkommnissen im Mund­ bereich gab die Patientin jedoch an, dass es bei einem unglücklichen Aufbiss auf eine Mandel zu einer Keramikabsprengung okklusal-distal an der Krone 27 gekommen sei. Dadurch kam es zu einer Veränderung der Bisslage. Durch den Höhenverlust links entstand rechtsseitig ein verstärkter Aufbiss. Durch diese Veränderung wurde das Implantat punktuell überbelastet, was den Knochenabbau zusätzlich begünstigte.

Abb. 2: Röntgenbild des Implantats regio 47. Nach mesial deutlich erkennbarer schalenförmiger Knochenabbau.

Der Patientenfall zeigt, es ist durchaus empfehlenswert, auch die Supra­konstruktion zu überprüfen, da Lockerungen, Frakturen oder wie hier Veränderungen in der Okklusion auftreten können. Ein Knochenabbau ist also nicht immer nur ein Problem mangelnder Pflege. Es sollten alle Faktoren berücksichtigt werden.

Die Pflege des Implantats

Die lmplantatreinigung unterscheidet sich von der PZR vor allem in der Durchführung. Um am empfindlichen Material des Implantats keine Fur­chen und somit Prädilektionsstellen für Bakterien zu schaffen, verwende ich nur Instrumente, die weicher als das lmplantatmaterial sind. Das sind Ansätze aus Kunststoff, Karbon oder Titan. Aber auch gewöhnliche Mundpflegeartikel sind bei der Reinigung von Implantaten geeignet. Besonders der Übergang zwischen lmplantataufbau in der Mundhöhle und dem lmplantathals beziehungsweise Gewinde im Knochen muss gut gereinigt werden. Hierzu verwende ich dickes Floss von Oral-B (Super Floss) oder von Meridol (Spezial Floss) – je nach individuellem Patientenfall. Mit dem flauschigen Anteil forme ich eine Schlinge um den lmplan­tathals und entferne mit vorsichtigen Bewegungen die Plaque in diesem Bereich. Diese Krawattenreinigung empfehle ich den Patienten auch für zu Hause. Zusätzlich können lnterdentalraumbürsten verwendet werden. Wichtig ist nur, dass für Zähne und Implantate verschiedene Hilfsmittel verwendet werden.

Liegt eine Entzündung um das Implantat vor, spüle ich die betroffene Stelle gerne mit H2O2, da Wasserstoffperoxid in Wasser und Sauerstoff zerfällt. Sauerstoff ist für die Anaerobier in der Tiefe tödlich. Eine Poli­tur erfolgt mit einer niedrigabrasiven Polierpaste, um die Oberflächen zu glätten. Zum Abschluss bürste ich die Zunge mit CHX-Gel in 1-prozen­tiger Konzentration ab und trage mit einem Applikationstip etwas von dem Gel direkt am Implantat auf, um eine deutliche Keimreduktion zu erreichen.

Unter Berücksichtigung der Compliance, Mundhygiene und gesamt­ gesundheitlichen Einflüssen bewerte ich anschließend das Periimplantitis-Risiko und lege den zukünftigen Recall fest.

Der gelungene Abdruck Teil 2

Ist der Zahn präpariert und poliert und das umgebende Gewebe vertikal und horizontal mittels Retraktionsfäden verdrängt, so kann mit der Vorbereitung für die Abformung begonnen werden. Bei einer Abdrucknahme wird eine Negativform erzeugt, die dann vom Zahntechniker mit Gips ausgegossen wird. Auf diesem Modell wird dann der Zahnersatz gefertigt. Daher ist es besonders wichtig, dass möglichst viele Details von der Abdruckmasse wiedergegeben werden können.

Zunächst wird ein passender Abdrucklöffel ausgewählt. Der Abdrucklöffel sollte starr und stabil sein. Für den Oberkiefer ist häufig ein etwas größerer Löffel empfehlenswert, im Unterkiefer sollte es besser ein kleinerer sein. Das liegt daran, dass die Zähne im Oberkiefer nach bukkal etwas bauchiger sind beziehungsweise die Unterschnitte bukkal liegen. Im Unterkiefer hingegen liegen diese untersichgehenden Bereiche lingual. Es kann ein konfektionierter Abdrucklöffel (Rim-Lock-Löffel) verwendet werden, den es meist in den Größen XS-XL gibt, oder ein individuell angefertigter, sogenannter „individueller Löffel“.

In einigen Fällen kann es auch sinnvoll sein, einen konfektionierten Löffel zu individualisieren. Mit lichthärtendem Löffelmaterial kann der konfektionierte Löffel zum Beispiel nach distal hin verlängert werden. Auch wenn der Löffel von der Größe her passt, ist eine dorsale Abdämmung empfehlenswert, da sich gerade bei Abformungen an den endständigen Zähnen oft die Abdruckmasse nach hinten hinausdrängt und nicht genug Staudruck erzeugt werden kann, um eine präzise Abformung zu erhalten.

Mit dem lichthärtenden Löffelmaterial können auch okklusale Stopps am konfektionierten Löffel vorbereitet werden. Diese Stopps im nichtpräparierten Bereich sorgen dafür, dass der Löffel bei der Abdrucknahme nicht zu tief hinuntergedrückt werden kann und sichert eine genaue Wiedergabe der Kauflächen, die für die Anpassung der Okklusion durch den Techniker unabdingbar ist. Ein weiterer Stopp kann palatinal angebracht werden. Mit Knetsilikon im Abdrucklöffel wird zunächst eine Abformung des Gaumens gemacht und dann im Löffel passend beschnitten.

Dadurch ergeben sich einige Vorteile bei der Präzisionsabformung: der Abdrucklöffel wird daran gehindert zu weit hinuntergedrückt zu wer- den; der Staudruck wird erhöht, da der große Hohlraum im Gaumen bereits gefüllt ist und der Löffel erhält eine gewisse Führung, da das abgezeichnete Gaumendach wie eine Leitschiene funktioniert. Generell ist es empfehlenswert, den Löffel von der Person anprobieren zu lassen, die auch den Abdruck durchführt. So kann man sich die Dimensionen gut einprägen und später den befüllten Abdrucklöffel problemlos und in geübter Einschubrichtung einsetzen. Im Unterkiefer ist es besonders wichtig, dass der Patient angewiesen wird, die Zunge anzuheben, damit sichergestellt wird, dass der Abdrucklöffel auch wirklich bis auf den Mundboden sinkt. Es sollten mindestens 3 mm Abstand vom Zahnäquator zur Löffelwand sein. Hat man zu viel Abstand, so kann eventuell nicht genug Staudruck durch die Abformmasse aufgebaut werden. Bei zu wenig Platz kann auch nur wenig Material einfließen. Dieses ist dann nicht so stabil und kann sich bei der Entnahme verformen oder sogar ausreißen.

Ist ein passender Abdrucklöffel gefunden worden, so wird dieser mit Adhäsiv bestrichen, damit das Abdruckmaterial sich nicht vom Löffel ablösen kann. Der Haftvermittler darf aus hygienischen Gründen nicht direkt mit dem Pinsel im Fläschchen aufgetragen werden, da der anprobierte Abdrucklöffel bereits Kontakt mit der Mundschleimhaut hatte. Man füllt am besten eine kleine Menge in ein geeignetes Gefäß und trägt es dann mit einem Einmal-Applikationspinsel auf. Es sollte darauf geachtet werden, dass sich keine Pfützen bilden, denn dann wäre die Schichtstärke zu groß, um zu trocknen.

Das Adhäsiv sollte möglichst so aufgetragen werden, dass es vor der Abdrucknahme noch trocknen kann. Dafür sollte man etwa fünf bis zehn Minuten rechnen. Bitte beachtet die Angaben des Herstellers, da diese Zeit variieren kann. Diese Trocknung ist erforderlich, damit sich die Lösungsmittel verflüchtigen können und der Haftvermittler seine optimale Haftkraft entfalten kann. Das Adhäsiv muss zwingend mit dem später verwendeten Abdruckmaterial kombinierbar sein.

Es gibt unterschiedliche Adhäsive für A-Silikone, Polyether oder für Alginate. Das heutzutage fast ausschließlich verwendete Verfahren zur Abformung ist die elastische-irreversible Abformung. Verwendet werden dafür vorrangig elastische Kunststoffe, die Elastomere. Dazu gehören die Polyether (zum Beispiel Impregum) und die Silikone (zum Beispiel Imprint). Diese Materialien sind nach der Abbindung noch leicht beweglich, aber nicht mehr verformbar. Dieses Rückstellungsvermögen ist ein Qualitätsmerkmal von Abdruckmassen. Moderne Abdruckmaterialien weisen eine fast vollständige Rückstellung auf.

Die Rückstellung ist für den Zahntechniker von Bedeutung. Er muss über die Rückstellungszeit des verwendeten Materials informiert werden. Denn wenn ein Abdruck vor Ablauf der Rückstellzeit durch den Techniker ausgegossen wird, so erhält er möglicherweise falsche Dimensionen und der angefertigte Zahnersatz passt nicht präzise. Unmittelbar vor der Abdrucknahme sollte der Zahnstumpf noch gesäubert werden. Reste von haemostatischen Mitteln auf Adrenalin- oder Eisen(III)-Sulfat-Basis, die zum Tränken von Retrak- tionsfäden verwendet wurden, müssen sorgfältig mit Wasserspray und gegebenenfalls mit Alkohol entfernt werden, da sie die Polymerisation von Polyethern verzögern beziehungsweise beeinträch- tigen können.1

Wurde vor der Präparation ein Kompositaufbau gemacht oder die Abformung für das Provisorium vor der Abdrucknahme durchgeführt, so kann eine methacrylhaltige Schmierschicht am Zahn verblieben sein. Diese muss zwingend entfernt werden, da sonst auch dadurch die Polymerisation beeinträchtigt wird. Bei einer Reinigung und Trocknung mit Alkohol muss darauf geachtet werden, dass der Zahn nicht „übertrocknet“ wird. Das kann bei vitalen Zähnen zu einer Reizung der Pulpa führen. Der Alkohol entzieht dem Zahn bei der Verdunstung Flüssigkeit, so kann auch der Liquor aus den Dentintubuli gezogen werden, was eine Hypersensibilität des Zahnes zur Folge hat.

Bei der Verwendung von einigen Vinyl Polysiloxan-Materialien (A-Siliko- nen) sollte beachtet werden, dass eine Inhibition der Polymerisation auch durch Latexhandschuhe verursacht werden kann. Bei Nitril- oder Polyvi- nylhandschuhen besteht diese Gefahr nicht, daher sind Handschuhe aus diesen Materialien bei der Abformung zu favorisieren.2

Es gibt verschiedene Vorgehensweisen bei der Abformung. Die Doppelmischabformung ist zum Beispiel eine einzeitige, zweiphasige Abfor- mung, bei der der Abdrucklöffel mit einem zähflüssigen (Medium Body) Material befüllt wird und über den mit niedrigviskosem Abdruckmaterial (Light Body) umspritzten präparierten Zahnstumpf eingesetzt wird. Bei diesem Verfahren, wobei weich in weich abgeformt wird, härten die Materialien gemeinsam und gleichzeitig aus. Man spricht auch von der Putty-Wash-Technik.

Bei der Applikation des dünnfließenden Materials im Mund wie auch bei der Befüllung des Abdrucklöffels sollte stets darauf geachtet wer- den, dass die Applikationsspitze im Material geführt wird. Dies vermindert die Entstehung von Lufteinschlüssen. Wurde der Abdrucklöffel nicht im Vorfeld palatinal abgedämmt, so ist es wichtig, dass auch der Gaumenbereich im Abdrucklöffel gefüllt wird. Häufig wird dies aus Gründen der Materialersparnis unterlassen, aber nur mit gefülltem Gaumen kann genug Staudruck aufgebaut werden, der für eine präzise Abformung dringend erforderlich ist. Der Abdrucklöffel sollte langsam und mit gleichmäßigem leichten Druck von dorsal nach frontal einge- setzt werden, um die Auslösung eines Würgereizes beim Patienten zu verhindern. Dafür bietet sich auch eine aufrecht sitzende Positionie- rung des Patienten an. Der eingesetzte Löffel sollte während der Abbindezeit nicht bewegt oder übergeben werden, dies könnte zu einer Dimensionsveränderung führen.

Auch bei der Entnahme der Abformung aus dem Mund gibt es einiges zu beachten. Um einer Deformierung der Abformung entgegenzuwirken, sollte man einerseits die Abbindezeit des Abdruckmaterials genauestens beachten (zum Beispiel durch Verwendung eines Timers) und andererseits bei der Entnahme stets die Zahnachse der präparierten Zähne berücksichtigen. Im Seitenzahnbereich des Unterkiefers bedeutet das, dass der Löffel auf der Seite der Präparation gelöst wird und zur kontralateralen Seite entfernt wird. Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich verhält es sich genau andersherum. Da sollte der Abdrucklöffel zunächst auf der der Präparation gegenüber liegenden Seite gelöst werden. Bei Abformungen im Frontzahnbereich sollte der Löffel auf beiden Seiten von dorsal beginnend entnommen werden.

Sind Präparationen auf beiden Seiten abzuformen, so kommt es unvermeidbar zu Stauchungen und Deformationen bei der Entnahme. Um diese Ungenauigkeiten so gering wie möglich zu halten, sollte hier ein individueller Abdrucklöffel verwendet werden, durch den das Abdruckmaterial mit größerem Druck ausfließen und eine stabile Schichtstärke erreichen kann.

Bei jeder Abformung kann es dazu kommen, dass sich ein Vakuum bildet und der Löffel schwierig zu entfernen ist. Hier hilft die Abgabe von Luft in den Raum zwischen Zähnen und Abdruckmaterial und gegebenenfalls eine kreisförmige Mobilisation der Wange.

Erfolgreich war die Abformung, wenn alle Zähne vollumfänglich abgeformt sind, besonders im distalen Bereich, sich die Zahnreihe in der Mitte des Abdrucklöffels befindet und genügend Abstand zum Rand hat. Außerdem, wenn der Abdrucklöffel nicht okklusal beziehungsweise inzisal durchgedrückt ist und die Präparationsgrenze gut und vollständig ohne Ausrisse, Blasen oder Verformung zu erkennen ist.

Bevor der Abdruck ins zahntechnische Labor gegeben wird, muss er nach Herstellerangaben desinfiziert werden, da sich Keime auf dem Abdruckmaterial bestens vermehren können. Bei der Versendung ins Labor ist darauf zu achten, dass Polyether-Abformungen nicht mit Alginat-Abformungen zusammen in einem Beutel versendet werden. Auch sollten sie trocken, kalt und vor Sonnenlicht geschützt transportiert werden. Alginate werden am besten mit einem feuchten Tuch umhüllt in einem wiederverschließbaren Plastikbeutel versendet und möglichst zeitnah ausgegossen. Ist dies nicht gewährleistet, so sollte die Abformung mit einem A-Silikon getätigt werden.

A-Silikone sind unproblematisch bei Lagerung und Transport, sie sollten trocken und nicht allzu warm aufbewahrt werden. Für einen detaillierten Gegenkieferabdruck eignet sich Silginat von Kettenbach. Es zeichnet sehr genau ab, der Abdruck ist gut lagerbar und kann sogar mehrmals ausgegossen werden. Durch die präzise Wiedergabe der Kauflächen, kann auch die Okklusion des angefertigten Zahnersatzes besser eingestellt werden. Bevor der Patient die Praxis verlassen kann, werden Provisorien zum Schutz der präparierten Zähne angefertigt oder bereits vorhandene wiedereingesetzt.

Provisorien oder temporär eingegliederter Zahnersatz muss nach der Entnahme und vor dem Wiedereinsetzen vom provisorischen Befestigungszement (häufig Temp Bond) befreit werden. Wird diese Säuberung mit manuellen Instrumenten wie Sonde, Exkavator oder Sca- ler durchgeführt, so kommt es häufig zu Beschädigungen an den oft dünnen Wänden der Provisorien. Zudem besteht die Gefahr, dass man sich beim Abrutschen verletzten kann. Aus diesen Gründen haben wir mittlerweile in unserer Praxis ausschließlich temp:ex der Firma Renfert im Einsatz. Die alkalische Lösung weicht den zinkoxidhaltigen provisorischen Zement in kurzer Einwirkdauer auf, sodass er sich mit Wasser abspülen lässt. Auch ist es möglich, die Provisorien in einem speziellen Behältnis im Sympro Prothesenreinigungsgerät reinigen zu lassen. Dies ist eine sehr komfortable und zeitökonomische Methode, die zudem ein hohes Maß an Sicherheit garantiert. Die Provisorien werden rückstandslos vom temporären Befestigungszement befreit, ohne dass die Gefahr besteht, sie zu beschädigen. Das temp:ex ist aus unserem Praxisalltag nicht mehr wegzudenken.

Tipp: Abrechnungsempfehlungen hierzu, von der Abrechnungsexpertin Jana Brandt, findet ihr hier.

Literatur:

1) (O’Mahony et al., 2000); 2) (Kimoto et al., Kahn et al. 2005)

Abrechnung von Rektraktionsfäden als bMF

Die bMF kann bei der Abrechnung gegenüber der GKV Probleme bereiten, denn sie wird gern als Regressfall geprüft. Das Problem: diese Position ist nicht nachprüfbar. Man sieht sie nicht im Befund wie bei Füllungen oder Extraktionen und kann sie nicht röntgenologisch darstellen und beweisen. Daher ist die Berechtigung zur Abrechnung der bMF auf eine gute Dokumentation angewiesen. Für die Dokumentation muss man die Abrechnungsbestimmungen sehr genau kennen, nur so ergibt sich die Indikation für die Berechnung der bMF. Sowohl in der GOZ als auch im BEMA gibt es hierfür unterschiedliche Maßgaben, die eine Berechnung auslösen. Diese sollte man kennen:

1. Berechnung der bMF bei der Präparation im BEMA Die bMF ist mit der Position BEMA 12 zu Die Beschreibung zeigt, dass eine Berechnung zur Präparation nicht ausgeschlossen scheint (siehe Tabelle 1).

In der Abrechnungsbestimmung Absatz 2 ist die Indikation zur BEMA 12 für die Abformung deutlich benannt. Wichtig ist, dass eine einfache Verdrängung von Zahnfleisch für die Abformung als BEMA 12 nicht anzusetzen ist. Dies gehört zum Leistungsinhalt und löst keine BEMA 12/bMF aus. Um die BEMA 12/bMF abzurechnen, muss störendes Zahnfleisch vorliegen, welches die Abformung behindert und die Darstellung der Präparationsgrenze beziehungsweise subgingivalen Stufenpräparation in der Abformung verhindert. Eine Berechnung der BEMA 12/bMF pauschal für die Abformung ist somit ausgeschlossen.

In Verbindung mit den BEMA Positionen 18 (Vorbereiten eines endodontisch behandelten Zahnes zur Aufnahme einer Krone, mit Verankerung im Wurzelkanal), 20 (Versorgung eines Einzelzahnes durch Kronen, Teilkronen) oder 91 (Brückenanker oder Teleskopkronen) kann die BEMA 12/ bMF bei der Abformung nur berechnet werden, wenn störendes Zahnfleisch vorliegt.

Eure Dokumentation muss nun die Behinderung präzisieren und zuordnen, denn es gibt nur die Behinderung der Darstellung der Präparationsgrenze oder die Darstellung der subgingivalen Stufenpräparation. Starke Blutungen, die Verwendung bestimmter Medikamente oder Materialien zur Abformung reichen also nicht aus. Die Aufzählung der BEMA 12/bMF ist somit abschließend.

Denkt also zwingend daran, dass bei der Verwendung der BEMA 12/ bMF für die Abformung erhöhte Anforderungen an die Dokumentation bestehen und ihr genau die Indikation für die BEMA 12/bMF angeben müsst. Eine systematische Anwendung der bMF sollte bei der Abformung demnach nicht erfolgen.

2. Berechnung der bMF in der GOZ Die GOZ 2030 hat keine abschließende Beschreibung, der Hinweis „z. B.“ schließt die Indikation nicht ab (siehe Tabelle 2).

Es gibt für die Verwendung der GOZ keine klare Abgrenzung zur Abformung wie bei der BEMA 12/bMF und kein Bezug zu entsprechenden GOZ Positionen für Stiftverankerungen, Kronen, Brückenanker oder Teleskopkronen. Ein Blick auf die Leistungsbeschreibungen von Stiftverankerungen, Kronen oder Brückenanker zeigt, dass die Verwendung von Retraktionsfäden für die Abformung nicht explizit als Leistungsinhalt aufgezeigt ist. Ihr habt also für die private Abrechnung zwei Möglichkeiten:

  1. Einfache Verwendung von Retraktionsfäden (leichtes Verdrängen von Zahnfleisch) zur Abformung kann als Begründung zur Faktorerhöhung genutzt werden, zum Beispiel besondere Umstände und Zeitaufwand wegen Verwendung von Retraktionsfäden zur Verdrängung des Zahnfleisches für die Abformung.
  1. Eine Verwendung von Retraktionsfäden zur Darstellung der Präparationsgrenze, zur Verdrängung von störendem Zahnfleisch oder zur Stillung von Blutungen kann zusätzlich die GOZ 2030 auslösen. Es kommt also auf die Umstände an und wie die Verwendung von Retraktionsfäden bewertet wird. Zudem kann ein Schutz der Nachbarzähne für die Präparation ebenfalls die GOZ 2030 auslösen.

Die Verwendung von Retraktionsfäden ist zwar in der Praxis ein probates Mittel, um die Qualität der Abformungen zu verbessern, jedoch für die Abrechnung dieser Leistung nicht einfach zu beurteilen. Ohne entsprechende Dokumentation der Indikation kann keine Abrechnungsposition angesetzt werden. Das Einbringen einer Anästhesie (Infiltrationsanästhesie oder intraligamentärer Anästhesie) löst die GOZ 0090 oder BEMA 41a aus. Neben der für den Patienten angenehmen anästhesierenden Wirkung sorgt die im Artikel beschriebene adstringierende Wirkung durch Adrenalin für eine Verhinderung der Blutung. Bei Patienten der GKV ist es hilfreich, die Verwendung einer Anästhesie bei pulpatoten Zähnen unter diesem Aspekt zu legitimieren.

Für eine rein betäubende Applikation mittels einer Oberflächenanästhesie, um das Legen der Retraktionsfäden für den Patienten angenehmer zu gestalten, kann zusätzlich die GOZ 0080 berechnet werden. Patienten der GKV haben keinen Anspruch auf eine Oberflächenbetäubung der Schleimhaut, diese Leistung ist in der GKV nicht vorgesehen. Sie kann als begleitende Zusatzleistung zur Zahnersatzversorgung separat privat vereinbart werden (zum Beispiel neben GOZ 4050/4055, 4070/4075, 4060, 4025, 1020, 2010) oder als Service der Praxis angeboten werden.

 

Der gelungene Abdruck Teil 1:

Ist der Zahn präpariert, wird die Abdrucknahme vorbereitet. Voraussetzung für einen gelungenen Abdruck ist ein erfolgreiches Weichgewebsmanagement. Der Zahnstumpf muss so abgeformt werden, dass man den Bereich zwischen unberührter und beschliffener Zahnhartsubstanz exakt darstellen kann und dieser sich im Abdruckmaterial deutlich zeigt. Doch das ist nicht immer so leicht.

Um die Präparationsgrenze darzustellen, muss der Sulkus temporär eröffnet und das Gewebe vertikal und horizontal verdrängt werden. Dazu eignen sich mechanische, chemische oder chirurgische Maßnahmen, die gegebenenfalls auch kombiniert werden können 1. Dadurch wird sichergestellt, dass das Abdruckmaterial bei der Präzisionsabformung in diesen Bereich ausfließen und ihn darstellen kann. Die Aufdehnung der Weichgewebsmanschette ist notwendig, da das Abdruckmaterial eine gewisse Schichtstärke braucht, um bei der Entnahme stabil zu bleiben und nicht zu deformieren oder auszureißen. Gleichzeitig erreicht man die Trockenlegung des abzuformenden Gebietes. Diese ist erforderlich, da elastomere Abdruckmaterialien hydrophob sind, das heißt, dass Sulkusflüssigkeit, Speichel und/oder Blut eine detaillierte Wiedergabe behindern würden.

Die erste Entscheidung, die getroffen werden muss, ist die, ob sofort nach dem Beschleifen abgeformt werden soll oder erst einige Zeit später. Bei dieser Entscheidung ist zu beachten, dass bei einer sofortigen Abformung die Blutung, die durch die präparationsbedingte Verletzung der Gingiva verursacht wurde, gestillt werden muss. Sollte die Traumatisierung des Gewebes keine ausreichende Trockenlegung erlauben, sollte ein neuer Termin nach frühestens einer Woche vereinbart werden. Es ist dabei wichtig, dass mindestens eine Woche abgewartet wird, da das Granulationsgewebe, welches nach dem Trauma während der Heilung gebildet wird, stark durchblutet ist und erst nach etwa sieben Tagen wieder natürlich, also ohne übertriebene Blutung, auf Retraktionsmaßnahmen reagiert.

Die Blutungsfreiheit der Gingiva während des Abformprozesses ist unter anderem von diesen Faktoren abhängig:

  • gesundes gingivales Weichgewebe
  • gute Passung der Interimsversorgung
  • gründliches Entfernen von Resten des provisorischen Zements
  • gute häusliche Mundhygiene
  • vorsichtiges Legen des Retraktionsfadens 2

Die Verwendung von Retraktionsfäden zur temporären Gingivaverdrängung wurde bereits 1951 von Thompson beschrieben. Damals wurde ein befeuchteter Baumwollfaden ohne Zusatz chemischer Substanzen verwendet und war somit eine rein mechanische Methode der Gingiva- retraktion. Heutzutage werden fast immer chemische Zusatzstoffe benutzt, um die Effizienz des Fadens zu erhöhen. Man spricht daher von einer chemo-mechanischen Technik. Bevor mit dem Einbringen des Fadens begonnen wird, empfiehlt es sich, zur Trockenlegung am präparierten Pfeiler eine kleine Menge Anästhesiemittel zu injizieren. Das darin enthaltene Adrenalin (Vasokonstriktor) bewirkt eine lokale Blutleere und Schrumpfung im Gingivasaum. Das Gewebe wird ischämisch und blutet nicht mehr. Diese Behandlung darf nicht von der zahnmedizinischen Assistenz durchgeführt werden, sondern allein von einem approbierten Zahnarzt. Auch die Auswahl des geeigneten Hämostyptikums zur Blutstillung wird vom Behandler unter Berücksichtigung des parodontalen und physischen Gesundheitszustands getroffen.

Bei stärker blutendem Zahnfleisch kann mit einer weiteren chemischen Methode zur Blutstillung gearbeitet werden, den Adstringenzien wie Alaun (Kaliumaluminiumsulfat), Aluminiumsulfat, Aluminiumchlorid (zum Beispiel Viscostat clear von Ultradent) oder Eisensulfat. Diese Metallverbindungen bewirken einen Verschluss der verletzten, geöffneten Kapillaren. Anders als zum Beispiel bei der Anwendung von Vasokonstringentien wie Adrenalin sind hierbei keine systemischen Nebenwirkungen bekannt. Die kapillare Blutung im Sulkus wird durch die vasokonstriktorische (gefäßverengende) Wirkung und Ausfällung (Verklumpung) von Gewebeproteinen sowie einer Gewebekontraktion erreicht. Beim weiteren Vorgehen muss darauf geachtet werden, dass die entstandenen Koagula weggespült werden, da sie den Abdruck ver- fälschen würden. Auch sollten Hilfsmittel, die Aluminiumverbindungen enthalten, immer sehr gründlich abgespült werden, da sie die Aushärtereaktion von Polyethern inhibieren können. Abhängig vom parodontalen Zustand kann es sinnvoll sein, Hämostyptika zu kombinieren. Eine erste Blutstillung kann etwa mit Eisensulfat mit anschließender Insertion von mit Aluminiumsulfat getränkten Fäden erfolgen. Aluminiumsulfat (zum Beispiel ORBAT sensitive von lege artis) ist ein mildes Adstringens, das am wenigsten irritierend auf das Gewebe wirkt.3, 4, 5

Produkte, die auf Eisensulfatgel basieren, sind schonend zu Hart- und Weichgewebe. Viscostat von Ultradent ist ein 20%-iges Eisensulfatgel, das in das Gewebe eindringt und für eine sofortige Hämostase sorgt. Daher ist es sehr wichtig, dass das Gel in das Gewebe eingearbeitet wird und nicht nur am Gingivarand appliziert wird. Erst durch das Einreiben kann der Wirkstoff in die Kapillaröffnungen eindringen und durch die Erzeugung von Mikro-Koagula die Blutstillung im Gewebe hervorrufen. Hierzu gibt es bürstenähnliche Aufsätze, mit denen das Gel appliziert werden kann. Der Erfolg der Blutstillung kann überprüft werden, indem das Produkt mit Wasserspray abgespült wird. Entsteht keine erneute Blutung, so war die Anwendung erfolgreich. Steigt wieder Blut aus dem Sulkus hervor, kann der Vorgang zwei bis drei Mal wiederholt werden. Es sollte durch die Provokation mittels Wasserspray keine weitere Blutung mehr ausgelöst werden können. Die optimale Kontaktzeit liegt bei ein bis drei Minuten, die Höchstverweildauer bei bis zu 20 Minuten.

Gerade bei Verwendung im Frontzahnbereich sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass es zu einer leichten bräunlichen Verfärbung im Gewebe kommen kann, die nach etwa zwei Tagen wieder verblasst. Keinesfalls sollte Eisensulfat in Kombination mit Adrenalin angewendet werden, da es dabei zu einer massiven blau-schwarzen Verfärbung im Gewebe kommen kann.

Alle Maßnahmen, die im Rahmen des Weichgewebsmanagements getätigt werden, haben invasive Folgen für das Weichgewebe. Doch die Verletzungen sind reversibel. Das Saumepithel ist im Vergleich zu den anderen oralen Epithelien normalerweise sehr regenerationsfähig.6 Bereits nach etwa fünf Tagen hat ein erneutes Reattachment stattgefunden. Dennoch kann es auch durch das Legen von Retraktionsfäden zu bleibenden Schädigungen wie Rezessionen von bis zu 0,2 mm 7 kommen.

Die Technik nach Labban 8 besagt, dass der Faden erst an der oralen Seite in den Sulkus einzubringen ist und erst ganz zum Schluss ist am vestibulären Sulkusanteil weiter zu arbeiten. Dieses Vorgehen verringert die Verweildauer im vestibulären und damit ästhetisch relevanten Bereich und kann der Entstehung von Rezessionen entgegen wirken. Die Läsion des Weichgewebes ist abhängig von folgenden Faktoren: der Liegedauer des Fadens im Sulkus, der Krafteinwirkung beim Einbringen und damit einhergehender möglicher Verletzung der Sharpeyschen Fasern sowie der Wahl des blutstillenden Medikaments und dessen gewebeschädigenden Eigenschaften.

In unserer Praxis wird ausschließlich mit Ultrapak-Fäden von Ultradent gearbeitet. Diese Fäden sind schlauchförmig geflochten und lassen sich besonders gut am Zahn adaptieren. Durch ihr großes Volumen üben sie Druck auf die Gingivamanschette aus und ermöglichen so eine optimale Retraktion im Sulkus.

Es gibt zwei Methoden beim Legen von Retraktionsfäden: die Einfaden- und die Doppelfadentechnik. Letztere gilt als Gold-Standard 9, die in unserer Praxis fast ausschließlich angewendet wird. Das Einbringen von Retraktionsfäden erfordert viel Erfahrung und technisches Verständnis.10

Zum Legen von Retraktionsfäden eignen sich spezielle Legeinstrumente oder auch ein Heidemannspatel. In einigen Situationen macht es auch Sinn, beide Instrumente zu kombinieren. Gerade die vestibulären Anteile des Fadens lassen sich oft besser mit einem Heidemann in den Sulkus einbringen als mit einem Fadenleger. Der Fadenleger von Ultradent hat eine abgerundete und flache Instrumentenspitze, die verzahnte Anteile besitzt. Diese helfen, den Faden an Ort und Stelle zu halten und ihn ohne Verletzung des gingivalen Attachments einzubringen. Das Instrument sinkt in den Faden ein und kann aufgrund der Verzahnung nicht abrutschen. So ermöglicht es ein sicheres Arbeiten.

Primär wird ein dünner, getränkter Faden (#000) zirkulär um den präparierten Zahn gelegt. Dieser Unterfaden dient der vertikalen Verdrängung und sorgt dafür, dass keine Sulkusflüssigkeit austritt. Außerdem stabilisiert er die Weichgewebsmanschette. Der Unterfaden muss zwingend unterhalb der epi- oder subgingivalen Präparationsgrenze appliziert werden. Beim Legen des Fadens ist darauf zu achten, dass er vorsichtig und ohne viel Druck eingebracht wird, um Weichgewebsschäden am empfindlichen Faserapparat zu vermeiden.

Ist der Faden eingebracht, so ist es erforderlich, ihn passend zu beschneiden. Ein zu kurzer Faden kann dazu führen, dass die Präparationsgrenze nicht vollständig dargestellt werden kann und ein zu langer Faden, dass er mit der Abformmasse verbäckt und ebenfalls das Abformergebnis negativ beeinflusst. Idealerweise hat dieser Faden auch eine dunkle Farbe, damit er gut vom umgebenen Gewebe unterschieden werden kann.

Der Primärfaden verbleibt während der Abformung im Sulkus. Darüber wird der Sekundärfaden eingelegt. Dieser sollte deutlich größer sein und wird oberhalb des Unterfadens platziert. Eine grobe Größenabschätzung kann man dieser Empfehlung der Firma Ultradent entnehmen: Größe 0 für den anterioren Bereich, Größe 1 ebenfalls für den Frontzahnbereich oder die Prämolaren, Größe 2 und 3 für die Molaren oder bei ungünstigen parodontalen Voraussetzungen.

Mit diesem zweiten Faden wird die laterale Aufdehnung der Weichgewebsmanschette erzielt. Insgesamt bleiben die Fäden bis zu fünf Minu- ten im Sulkus. Direkt vor dem Umspritzen mit der Korrekturmasse wird der obere Faden entfernt. Der untere Faden verbleibt während des Abdrucks als „Dichtung“ im Sulkus.

Nach der Abdrucknahme muss unbedingt daran gedacht werden, den Unterfaden zu entfernen. Verbleibt dieser im Sulkus, kann eine schwere Entzündung die Folge sein. Also ist unbedingt sicherzustellen, dass der Faden entfernt wird. Gewebeschonend ist es, den Faden vor dem Herausnehmen zu befeuchten. Ähnlich wie die Watterolle, die in der Wange mit der Schleimhaut verklebt, kann auch der Faden so viel Feuchtigkeit aus dem Sulkus ziehen, was ja auch gewollt ist, dass eine Verklebung entsteht. Entfernt man nun den Faden ohne Befeuchtung, so schädigt man das Gewebe zusätzlich. Damit sich das Zahnfleisch schneller beruhigt, empfehlen wir dem Patienten gerne, für ein paar Tage mit CHX Gel zu putzen.

Tipp: Abrechnungsempfehlungen hierzu, von der Abrechnungsexpertin Jana Brandt, findet ihr hier.

Literatur:

Donovan & Chee, 2004 / Livaditis, 1998 / Harrison, 1961 / Löe und Silness 1963, / Weir und Williams 1984 / Gehrcke et al. 2014 / Ruel et al., 1980 / Labban 2011 / Tosches, Salvi, 2009 / Poss, 2002

UBrush! Die erste elektrische Interdentalbürste

Vor allem in Interdentalbereichen entwickeln sich parodontale Entzündungen sowie Karies verstärkt. Dem Patienten ist dies oft nicht bewusst, die Bedeutung der Interdentalreinigung wird unterschätzt. Das Putzen dieser Bereiche fällt schwer, da Zahnseide oder manuelle Bürsten vor allem bei eng stehenden Zähnen kaum Zugang ermöglichen.

Mit UBrush! ist die tägliche Interdentalpflege kinderleicht. Die von einer holländischen Dentalhygienikerin entwickelte elektrische Zahnzwischenraumbürste ermöglicht eine einfache Reinigung selbst bei Engstand. UBrush! entfernt Plaque aufgrund der 10.000 Vibrationen pro Minute sehr gründlich und massiert zudem das Zahnfleisch. Eine integrierte LED leuchtet die Mundhöhle aus, sodass alle Mundbereiche für den Patienten gut sichtbar sind. UBrush! ist handlich, sie kann bequem in der Kosmetiktasche oder im Reisegepäck verstaut werden.

Mit UBrush! unterstützen Sie Ihre Patienten und erleichtern die Mundhygiene signifikant! Einmal in der Praxis angeleitet nimmt der Patient die Verbesserung beim Putzen sofort wahr und wird die Interdentalpflege motiviert weiterführen.

UPT – Ein Fall aus unserer Praxis

Allgemeine Informationen und Anamnese
Für die Sunstar GUM Prophylaxe-Aktion wurde ein 63-jähriger, männlicher Patient ausgewählt, der sich bereits seit acht Jahren in unserem UPT-Recall befindet. Allgemeinanamnestisch sind eine HIV-Erkrankung, eine neuerdings aufgetretene gastroösophageale Refluxkrankheit und die Einnahme eines Antiallergikums zu berücksichtigen. Die HIV-Infektion ist bereits seit 15 Jahren mit den Medikamenten Atripla und Triumeg gut eingestellt. Die Viruslast liegt unter der Nachweisgrenze. Neben- oder Wechselwirkungen bestehen nicht.

Nachdem vor vielen Jahren eine offene Kürettage/Lappen-OP alio loco durchgeführt wurde, konnte die parodontale Erkrankung auf einem guten Level stabilisiert werden. Der Reflux wird bei Bedarf medikamentös mit Pantoprazol behandelt. Das Antiallergikum Ebastel verträgt der Patient ebenfalls gut, auf Nachfrage berichtet er allerdings von gelegentlicher Mundtrockenheit.

Der 63-Jährige zeigt eine sehr gute Adhärenz, er hat vor einigen Jahren sogar das Rauchen eingestellt, um den Erfolg der PA-Therapie nicht zu gefährden. Momentan steht er unter leichtem Stress und berichtet von einer leichten generellen und gelegentlich vermehrten Blutung an 28.

Erhebung der Indizes
Zunächst werden der Blutungsindex und der PSI erhoben. Letzterer liegt bei 2 1 2 2 2 2, wobei im Zwischenraum 27, 28 eine Taschentiefe von 4 mm gemessen wurde. Der Zahn 28 ist prothetisch bedeutsam, da er in eine mehrspannige Brückenkonstruktion, die alio loco angefertigt wurde und sich in guter Funktion befindet, einbezogen ist. Daher legen wir auf diese Stelle besonderes Augenmerk bei jeder Prophylaxebehandlung.

Das BOP (Bleeding on probing) ist grundsätzlich negativ, nur an erwähnter Stelle 28 ist eine Blutung zu verzeichnen (Abb. 1). Entzündungs- zeichen am Parodontium sind nicht zu erkennen. Das parodontal kompromittierte Gebiss zeigt Rezessionen an 11, 21 von je 2 mm und an 13, 12,22, 23, 33, 43 von 1 mm. Zur Erhebung des Plaque-Index wird ein zweiphasiger Plaque-Revelator benutzt, der Schwachstellen bei der Reinigung vor allem im Unterkiefer sichtbar werden lässt (Abb. 2). Hier konnte sich zervikal und approximal vermehrt dentale Plaque ablagern. Vor allem im Bereich des Eckzahns und des ersten Prämolaren im III. Quadranten ist auffällig viel Zahnbelag ersichtlich. Im Gespräch gibt der Patient an, dass er nicht bemerkt habe, dass er diese Stellen nicht ausreichend gereinigt hat. Am Zahnmodell erkläre ich ihm deshalb noch einmal die richtige Führung der elektrischen Zahnbürste im Bereich der Zahnhälse und der Gingiva. Insgesamt kann aber ein guter Mundhygienestatus festgestellt werden und auch der Patient ist motiviert, eine gründliche Mundhygiene zu betreiben.

Behandlung
Im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie findet auch immer eine professionelle Zahnreinigung statt. Zuvor wird der Patient gebeten, mit einer hochdosierten Chlorhexidinlösung 60 Sekunden lang zu spülen. So lässt sich die orale Keimzahl reduzieren und sicher arbeiten. Alle supra- und subgingivalen Beläge und Anlagerungen werden maschinell mit Hilfe von Ultraschallinstrumenten und manuell mittels Scalern entfernt. Anschließend reinige ich die Interdentalräume mit Zahnzwischenraumbürsten und Zahnseide, um auch die interdentale Plaque zu beseitigen. Die Zahnoberflächen werden mit einer niedrig abrasiven Polierpaste geglättet. Um die bakterielle Besiedelung an 28 zu reduzieren, trage ich an dieser Stelle den Schutzlack Cervitec Plus auf (Ivoclar Vivadent) und instruiere den Patienten noch einmal, in diesem Bereich gründlicher zu reinigen.

Der durch die Refluxkrankheit verursachte Rückfluss von Magensäure bis in den Mundraum kann zu säurebedingtem Abbau von Zahnschmelz führen. Zur Erosionsprophylaxe werden Fluoridierungsschienen empfohlen, die den Zahnschmelz remineralisieren.

Diese Medikamententräger ermöglichen eine wirkungsvolle Fluoridapplikation. Zudem erkläre ich dem Patienten, was er in diesem Zusam- menhang noch zu beachten hat. Ich empfehle, den Mund sofort nach dem Kontakt mit Säure mit Wasser auszuspülen und die Zähne erst mindestens 30 Minuten nach dem Säureangriff zu putzen. Ich erkläre ihm außerdem, wie er der Mundtrockenheit, die als Nebenwirkung des Antihistaminikums Ebastel festgestellt wurde, entgegenwirken kann. Um die Schutz- und Reinigungsfunktion des Speichels zu erhalten, empfehle ich eine Speichelanregung durch den Verzehr zuckerfreier Bonbons und/oder xylithaltigen Kaugummis. Auf eine ausreichende Flüssigkeits­ zufuhr sollte ebenfalls geachtet werden. Die bereits angedachten Fluori­dierungsmaßnahmen kommen auch hier zum Tragen. Da die häusliche Mundhygiene sehr gewissenhaft durchgeführt wird, können die aus­ gewählten Sunstar GUM­-Produkte dem Patienten helfen, seine Mund­hygiene weiter zu optimieren.

Produktempfehlungen und Instruktion
Der Patient wird angewiesen, die GUM ActiVital Zahnpasta sowie die Mundspüllösung morgens und abends zu nutzen. Die Verwendung der Interdentalbürsten wird abends vor dem Zähneputzen empfohlen. Die GUM SOFT­PICKS ermöglichen zudem die Reinigung der Zwischenräume unterwegs. Ich empfehle weiterhin die tägliche Einnahme der GUM PerioBalance­-Lutschtabletten abends nach dem Zähneputzen und vor dem Schlafengehen. Dies ist wichtig, da sich der Lactobacillus reuteri Prodentis nicht dauerhaft in der Mundhöhle ansiedelt. Um eine erfolgreiche Verdrängung der pathogenen Bakterien in der Mundflora zu erreichen, muss eine tägliche Einnahme erfolgen. Ich erkläre dem Patien­ten, dass er die Lutschtablette langsam im Mund zergehen lassen kann.

Die Interdentalräume messe ich zunächst in Größe und Gängigkeit aus und bestimme dann die zu verwendenden Größen der GUM TRAV­LER Interdentalbürsten. Obwohl der Patient schon recht geübt im Umgang mit Mundpflegeartikeln ist, demonstriere ich die Anwendung der Inter­dentalbürsten noch einmal im Handspiegel (Abb. 4). Auch soll der Patient sie vor Ort schon ausprobieren, damit er ein Gefühl für die Handhabung bekommt und sich die unterschiedlichen Größen besser einprägen kann. Als Gedankenstütze zeichne ich ihm noch die richtige Farbe für den je­ weiligen Zwischenraum in ein Schema ein und gebe es ihm mit (Abb. 3).

Recall-Termin
Beschwerdefrei und mit unveränderter Anamnese stellt sich der Patient nach knapp drei Monaten wieder in der Praxis vor. Mit den empfohlenen Prophylaxe-­Artikeln ist er sehr gut zurechtgekommen und äußert, dass er sich die Produkte auch nach Abschluss der Studienphase kaufen werde, da er von den positiven Eigenschaften überzeugt ist.

Die GUM ActiVital Zahnpasta empfand der Patient als besonders ange­nehm und animierte auch andere Familienmitglieder zur Mitbenutzung. Die GUM ActiVital Mundspüllösung war ihm allerdings geschmacklich zu intensiv. Auch wenn er von der positiven Wirkung und dem frischen und angenehmen Mundgefühl überzeugt war, so werde er sie in Zukunft nicht weiter verwenden. Sollte die Mundspüllösung zukünftig etwas milder an­ geboten werden, so werde er sie jedoch gerne probieren und könnte sich vorstellen, sie in seine tägliche Zahnpflegeroutine mit aufzunehmen. Ebenfalls als sehr angenehm empfand der Patient die GUM PerioBalance­ Lutschtabletten. Die Anwendung war zunächst eine Herausforderung für ihn, da er seine abendlichen Gewohnheiten ändern musste, aber nach kurzer Eingewöhnung war es schnell ein tägliches Ritual, die Lutsch­tablette vor dem Zubettgehen im Mund zergehen zu lassen. Der Patient konnte ein deutlich besseres Mundgefühl durch die GUM PerioBalance- Tabletten erleben. Die Zähne fühlten sich glatter an und Plaque lagerte sich auch nach dem Essen nicht so schnell wieder an. Außerdem berichtet der 63-Jährige, dass er kein Zahnfleischbluten mehr festgestellt habe. Auch an 28, wo immer eine leicht entzündliche Tasche vorhanden war, blutete es bei der häuslichen Zahnpflege nicht.

Die GUM SOFT-PICKS gaben dem Patienten die Möglichkeit, die Zwischenräume im Tagesverlauf nach den Mahlzeiten zu reinigen. Die Einmalanwendung gefiel ihm aus praktischen Gründen sehr gut, er machte sich lediglich Gedanken über die Umweltfreundlichkeit. Aus diesem Grund werde er sie nicht mehr nachkaufen, sondern lieber ausschließlich mit den GUM TRAV-LER Interdentalbürsten arbeiten, die er bedenkenlos etwa zwei Wochen lang benutzen kann.

Beim Sondieren mit der PA-Sonde fällt sofort auf, dass es an 28 eine deutlich geringere Blutung gibt (Abb. 5). Die Entzündungszeichen sind rückläufig. Die Taschentiefe hat sich etwas verringert. Außerdem konnte erfreulicherweise festgestellt werden, dass sich kein Zahnstein gebildet hat. Selbst an den Prädilektionsstellen lingual im Unterkiefer nicht (Abb. 6). Allerdings traten an den Oberkiefer Frontzähnen palatinal einige extrinsische Verfärbungen auf, die zuvor noch nicht aufgetreten sind (Abb. 7). Die genaue Ursache konnte nicht eruiert werden. Bei den nächsten Prophylaxesitzungen wird dies weiter beobachtet werden.

Nach eingehender klinischer Inaugenscheinnahme der Ergebnisse wurden die Zahnoberflächen wieder mit dem zweiphasigen Revelator betupft, um verbliebene Plaque sichtbar zu machen. Das Ergebnis ist geradezu erstaunlich. An allen Zähnen ist deutlich weniger Plaque nachzuweisen. Einziger Schwachpunkt bleibt der Bereich um den ersten Prämolaren im Unterkiefer links. Da der Patient mit der linken Hand putzt, entsteht hier beim Umgreifen der Zahnbürste vermutlich ein Bereich, der anscheinend nicht ausreichend mit der Bürste erreicht wird. Eine Verbesserung kann hier ganz leicht durch mehr Aufmerksamkeit beim Umgreifen erreicht werden. Der Patient wurde dahingehend instruiert.

Weiteres Therapieverfahren
Die Zähne werden wieder professionell gereinigt, poliert und fluoridiert. Das bisherige Reinigungsintervall von vier Monaten wird nach Re- evaluation auf sechs Monate ausgedehnt. Die angefertigten Fluoridierungsschienen kommen regelmäßig zum Einsatz und werden die Zähne vor den Säureeinflüssen durch die Refluxkrankheit schützen. Die getesteten GUM Mundpflegeartikel wurden vom Patienten als sehr wirkungsvoll empfunden und werden ihn zukünftig in seiner häuslichen Mundhygiene weiter unterstützen. Auch wegen seiner guten Compliance kann von einer günstigen Prognose ausgegangen werden.

Hier finden Sie die Abrechnungsempfehlung von ZMV Jana Brandt.

Recall Magazin