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Im Fokus: die Wirkung von Chlorhexidin CHX 0,2% in Covid-19-Zeiten

Im Zusammenhang mit neu publizierten Empfehlungen verschiedener Institutionen in Fachmedien wird der bisherige Goldstandard zur Spülung vor einer zahnärztlichen Behandlung, 0,2-prozentiges Chlorhexidin (CHX), in Frage gestellt. Als Begründung für die Empfehlung mit Wasserstoffperoxid, bzw. aufeinanderfolgend mit CHX und H2O2 zu spülen, wird angeführt, dass sich CHX als nicht so wirksam gegen Corona-Viren zeige. In den meisten Veröffentlichungen wird – wenn überhaupt – ein Artikel im „Journal of Hospital Infection“ als Quelle genannt.[1]

Um in der Praxis sowohl dem Patienten als auch dem Team eine optimale Keimzahlreduktion zu ermöglichen, sollten gemäß Arweiler dazu die nachfolgenden Aspekte berücksichtigt werden. Im zitierten Artikel[1] wird die desinfizierende Wirkung von Oberflächen-Desinfektionsmitteln (inanimate surfaces) untersucht, nicht die intraorale Schleimhautantiseptik, diese wird im genannten Artikel gar nicht berücksichtigt. Hintergrund des Artikels ist also die Desinfektion des zahnärztlichen Equipments, bei dem sich H2O2 als effektiver gegenüber Corona-Viren als Chlorhexidin gezeigt hat. Produkte, die zur Desinfektion von Equipment geeignet sind, können aber nicht automatisch auch zum Spülen im Mund verwendet werden. Weiterhin sollte berücksichtigt werden, dass in der Untersuchung des zitierten Artikels ein 0,02-prozentiges CHX verwendet wird. Nur diese Dosierung wird für Flächen als weniger effektiv als H2O2 bewertet.[1] Die in der Praxis bewährte Mundspüllösung CHX 0,2% (wie z.B. in meridol® med CHX 0,2%) zur Schleimhautantiseptik basiert auf einer 0,2-prozentigen, also 10-fach höheren, CHX-Dosierung.

Teilweise wird in der Diskussion um die (geringere) Wirkung von CHX gegen Corona-Viren auch eine Untersuchung genannt, in dem als Quelle die „Guideline der Volksrepublik China“ aufgeführt wird.[2] Man zitiert hier „Chlorhexidin tötet 2019-CoV möglicherweise nicht wirksam ab” und empfiehlt stattdessen „1% H2O2 oder 0,2% Povidon-Jod“. Allerdings ist diese Quelle nicht abrufbar.

Was die Anwendung von H2O2 als Mundspüllösung betrifft, wurde dagegen in früheren Untersuchungen die krebserregende Wirkung von Wasserstoffperoxid in Mundspüllösungen festgestellt.[3] In der S3-Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)[4] kommt beispielsweise H2O2 gar nicht vor. Auch ein aktueller Artikel mit Wissen und Empfehlungen rund um Covid-19[5] empfiehlt im Kapitel zur intraoralen Untersuchung (Oral Examination) grundsätzlich das präoperative, antimikrobielle Spülen der Mundhöhle und verweist auf frühere Publikationen, wie zum Beispiel von Marui et al. [6] Dort werden dann explizit Chlorhexidin (CHX), Cetylpyridnium chlorid (CPC) und ätherische Öle (EO) genannt, H2O2 findet auch dort keine Erwähnung. In diesem Zusammenhang konnte auch für bestimmte alkoholhaltige Mundspüllösungen keine bessere antibakterielle Wirkung als für alkoholfreie CHX-Produkte gezeigt werden.[7]

Zusammenfassend kann also festgestellt werden, dass sich keine der bisher bekannten neuen Untersuchungen im Zusammenhang mit der Wirkung von Chlorhexidin auf SARS-CoV-2-Viren (Corona) auf die Anwendung in der Mundschleimhaut beziehen. Gleichzeitig wird in Untersuchungen, die sich mit der Schleimhautantiseptik befassen, weder H2O2 noch Jodid empfohlen.

Wenn bewährte Wirkstoffe für das präoperative Spülen durch andere, möglicherweise stärker antivirale, Wirkstoffe ersetzt werden sollen, dann müsste zwingend auch auf die Verträglichkeit und Nebenwirkungen in der Mundhöhle geachtet werden. Was sich experimentell oder auf „unbelebten Oberflächen“ als wirksam erweist, kann nicht ohne weiteres auf Mundschleimhautoberflächen benutzt werden.

Bis die Studienlage eine andere Aussage zulässt, ist die Empfehlung der Expertin daher die weitere Verwendung von 0,2-prozentigem Chlorhexidin, wie beispielsweise in meridol® med CHX 0,2%, als Mundspüllösung vor der zahnärztlichen Behandlung.

Quellen:
[1]Kampf et al., „Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents”, J of Hosp Infect 104, 2020
[2]Peng et al., Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice”, Int J Of Oral Sci, 2020
[3]Alberto Consolaro, “Mouthwashes with hydrogen peroxide are carcinogenic…”, Dental Press J. Orthod. vol.18 no.6 Maringá, Nov./Dec. 2013
[4]Auschill, Sälzer, Arweiler et al., S3-Leitlinie „Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis“, AWMF-Registernummer: 083-016, November 2018
[5]Meng et al., “Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine”, Journal Dental Research 1-7, 2020
[6]Marui e al., “Efficacy of preprocedural mouthrinses in the reduction of microorganisms in aerosol”, J of the American Dental Association (1939), November 2019
[7]Lorenz et al., “Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis, and discolouration.”, J Clin Periodontol, 2006

meridol® med CHX 0,2 % Lösung zur Anwendung in der Mundhöhle. Wirkstoff Chlorhexidindigluconat-Lösung. Zusammensetzung: 100 ml Lösung enthalten 1,0617 g Chlorhexidindigluconat-Lösung, entsprechend 200 mg Chlorhexidinbis(D-gluconat), Sorbitol-Lösung 70 % (nicht kristallisierend), Glycerol, Propylenglycol, Macrogolglycerolhydroxystearat, Cetylpyridiniumchlorid, Citronensäure-Monohydrat, Pfefferminzöl, Patentblau V (E 131), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zur zeitweiligen Keimzahlreduktion in der Mundhöhle, als temporäre adjuvante Therapie zur mechanischen Reinigung bei bakteriell bedingten Entzündungen der Gingiva und der Mundschleimhaut sowie nach parodontalchirurgischen Eingriffen, bei eingeschränkter Mundhygienefähigkeit. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels, bei schlecht durchblutetem Gewebe, am Trommelfell, am Auge und in der Augenumgebung. Nebenwirkungen: Reversible Beeinträchtigung des Geschmacksempfindens, reversibles Taubheitsgefühl der Zunge, reversible Verfärbungen von Zahnhartgeweben, Restaurationen (Zahnfüllungen) und Zungenpapillen (Haarzunge). Selten treten Überempfindlichkeitsreaktionen auf. In Einzelfällen wurden auch schwerwiegende allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock nach lokaler Anwendung von Chlorhexidin beschrieben. In Einzelfällen traten reversible desquamative Veränderungen der Mukosa und eine reversible Parotisschwellung auf. CP GABA GmbH, 20097 Hamburg. Stand: 02/2018

Häusliche Mundhygiene – wichtiger denn je in Zeiten von Corona

Es sind Ausnahmezeiten für sehr viele Berufsgruppen. Auch der zahnmedizinische Alltag ist stark betroffen. Die Kammern, Institute, Berufsverbände sowie viele andere Interessengruppen bemühen sich Schritt zu halten und ihren Mitgliedern zur Seite zu stehen, wo sie nur können. Wichtige Tipps und Informationen zum Umgang mit der Corona-Pandemie hat beispielsweise die Bundeszahnärztekammer auf ihrer Internetseite (www.bzaek.de) zusammengestellt. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Prof. Dr. Roland Frankenberger, weist in einem Brief an die Mitglieder darauf hin, dass der Aspekt Prävention in der derzeitigen Diskussion zu kurz kommt und wie wichtig eine gute Mundhygiene gerade jetzt ist [1].

Gezielte Unterstützung der Patient*innen
Für die Patient*innen, die derzeit nicht auf prophylaktische Leistungen in der Praxis wie etwa eine Professionelle Zahnreinigung (PZR) oder auf unterstützende Maßnahmen wie die Unterstützende Parodontaltherapie (UTP) zurückgreifen können, ist es jetzt also umso wichtiger, auf eine gute häusliche Mundhygiene zu achten. Eine effektive häusliche Mundhygiene ist idealerweise sehr individuell auf die Patient*innen abgestimmt. Konkrete bedarfsorientierte Anweisungen können in der Regel nach wie vor bei der betreuenden Zahnarztpraxis telefonisch oder per E-Mail erfragt werden. Die Fachkräfte in den Praxen können dank ihrer professionellen Ausbildung, ihrer Fachkenntnisse und durch die Informationen, die sie beispielsweise über eine langjährige Betreuung von Stammpatient*innen erhalten oder durch gezielte Rückfragen der Patient*innen erfahren, einen individuellen Beitrag zu häuslichen Mundhygieneempfehlungen leisten.

Die Mundgesundheit hängt auch eng mit der Allgemeinen Gesundheit zusammen. Die Risikofaktoren für Munderkrankungen und eine Reihe allgemeiner chronischer Krankheiten mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes, Tumor-/(Krebs)-, Atemwegs- oder Herz-/Kreislauferkrankungen sind teilweise die Gleichen bzw. bedingen sich gegenseitig. Die Mundgesundheit als „Spiegel der allgemeinen Gesundheit“ zu betrachten, ist deshalb naheliegend. Durch die Mundhöhle werden über die Nahrung lebenswichtige Stoffe (z.B. Vitamine, Mineralstoffe, Ballaststoffe) aufgenommen, aber beispielsweise auch Mikroorganismen wie Bakterien, Viren oder Pilze. 

Grundsätzliches zur Prophylaxe
Durch die regelmäßige häusliche Basis-Prophylaxe, bestehend aus einer sorgsamen Entfernung der Plaque mittels geeigneter Hilfsmittel (Zahnbürste und Zahnpasta) – je nach Indikation – und einer täglichen Reinigung der Zahnzwischenräume (mit Interdentalraumbürste und/oder Zahnseide) kann die Zeit bis zur nächstmöglichen professionellen Prophylaxebehandlung in der Zahnarztpraxis gut überbrückt werden. Das gilt es gerade jetzt, den Patient*innen noch stärker als sonst zu vermitteln.

Unterstützend können Mundspüllösungen zum Einsatz kommen. Eine Mundspüllösung kann zwar keine Plaque „wegspülen“ und ersetzt in keinem Fall das Zähneputzen, aber Mundspüllösungen wie z.B. meridol® med CHX 0,2% können von Patient*innen als zeitweilige und unterstützende Therapie zur mechanischen Reinigung eingesetzt werden. Das ist insbesondere für vulnerable Bevölkerungsgruppen wie Senior*innen oder Menschen mit einer Beeinträchtigung wichtig, die derzeit nur in Akut- und Notfällen zahnärztlich versorgt werden sollen, solange die durch das Virus SARS-CoV-2 verursachte Epidemie andauert. Das ist die Empfehlung der Bundeszahnärztekammer vom 20. März 2020 [2].

Auch Maßnahmen der Zungenrückenreinigung (z.B. mit meridol® SICHERER ATEM Zungenreiniger) sind gerade bei einer bestehenden Infektion wie beispielsweise einer Erkältung, Mandelentzündung oder Rachitis empfehlenswert, da sich viele Keime auf der Zungenoberfläche befinden.

Weitere Faktoren der häuslichen Mundhygiene 

Auf die richtige Zahnbürste achten
Wichtig ist, dass die Zahnbürste jeweils zu den Patient*innen und ihrer persönlichen Mundsituation passt, diese damit gut zurechtkommen und sie sich bei der Zahnpflege wohl fühlen, unabhängig davon, ob mit einer Handzahnbürste oder elektrisch geputzt wird. Für alle gilt – „gerade jetzt sollte man häufiger seine Zahnbürsten austauschen. Zahnbürsten sind immer ein Tummelplatz von Mikroorganismen, deshalb darf man gerade zu Erkältungszeiten Vorsicht walten lassen und mindestens einmal innerhalb von vier bis sechs Wochen die Bürste wechseln. Nach Abklingen einer bestehenden Infektion mit den üblichen Symptomen wie Husten, Niesen, Fieber usw. sollte die Zahnbürste in jedem Fall sofort gewechselt werden“, so Dentalhygienikerin Birgit Hühn, Ebersberg.

Patient*innen zur Selbstreflektion motivieren
Dentalhygienikerin Waltraud Krause, München, sieht in der Corona-Krise auch „eine Chance, den Fokus auf das Bewusstsein bezüglich der eigenen körperlichen Gesundheit zu richten. Jetzt ist es an der Zeit, die Fürsorge für sich, …, insbesondere der Mundgesundheit angedeihen zu lassen, zumal sie zuhause sehr einfach und nachhaltig…umsetzbar ist.“.

Die Mundschleimhaut gesund erhalten
In Bezug auf die Mundschleimhaut sollte beispielsweise beachtet werden, ob eine etwaige Medikamenteneinnahme eine negative Auswirkung haben kann. Auch die Ernährung spielt eine wichtige Rolle – Patient*innen sollten etwa darauf hingewiesen werden, dass kauaktive, zuckerfreie Nahrung zu bevorzugen und wie wichtig eine ausreichende, zuckerfreie Flüssigkeitszufuhr ist. „Vor allem in Quarantäne und im Homeoffice ist eine ganze Menge Disziplin gefragt. Denn: ganz egal ob man zum Obst oder zur Schokolade greift – die Zähne können darunter leiden“, so Mariette Luise Altrogge, Dentalhygienikerin, Köln. Auch der Vitaminhaushalt spielt bei der Mundgesundheit eine tragende Rolle. Insgesamt sollten Patient*innen sich gerade jetzt selbst gut beobachten. „Ein Indikator für den Zustand der Mundhöhle ist beispielsweise auch der Heilungsprozess bei kleineren Verletzungen der Mundschleimhaut. Eine Besserung bei intakter Mundhöhle sollte spätestens nach zwei bis drei Tagen spür- und sichtbar sein“, so Nancy Moder, Dentalhygienikerin, München. 

Im Team mit den Patient*innen
Fest steht, dass die Aufrechterhaltung der Mundhygiene in der Bevölkerung während der Corona-Krise noch stärker von der Mitarbeit der Patient*innen abhängt. Die Zahnärzt*innen und Fachkräfte in den Praxen können dazu beitragen diese zu einer gewissenhaften häuslichen Prophylaxe zu motivieren. Patricia Spazierer, Dentalhygienikerin, Germaringen fasst zusammen: „Der langfristige Erfolg einer …Therapie ist – wie ich es meinen Patient*innen gerne erkläre – Teamwork. Die derzeitige Situation macht es uns Dentalhygienikern nicht möglich, unseren Teil des Teamworks effizient einzuhalten. Umso wichtiger ist es gerade jetzt, auf eine penible Mundhygiene zu achten. Interdentalraumbürsten, Zahnbürsten und alle weiteren empfohlenen Hilfsmittel sind aus zahnmedizinischer Sicht momentan der wichtigste Bestandteil, um die bisherigen Erfolge so gut wie möglich aufrecht zu erhalten“! 

Häusliche Zahnpflege-Tipps in Zeiten von COVID-19 – bezogen auf Haupterkrankungen der Mundhöhle (von Anne Bastek und Sabrina Dogan, Dentalhygienikerinnen, Mauer)

Kariesaktivität senken – die wichtigsten Maßnahmen:  

  • mindestens zweimal täglich mit einer Zahnbürste (Handzahnbürste wie z.B. elmex® KARIESSCHUTZ INTER X Zahnbürste und/oder elektrische Zahnbürste) die Zähne putzen
  • dabei alle Zahnflächen sorgsam behandeln, bis sich diese glatt und sauber anfühlen (Zungentest)
  • visuelle Kontrolle beim Zähneputzen z.B. Spiegel/Kosmetikspiegel im Badezimmer
  • Zahnpasta mit 1.400 ppm Fluorid (für Erwachsene) verwenden (z.B. elmex® KARIESSCHUTZ PROFESSIONAL, mit Zuckersäuren-Neutralisator, besonders wichtig bei häufigen kleinen Zwischenmahlzeiten)
  • eine Lokalfluoridierung mittels elmex® gelée einmal wöchentlich, nach Herstellerangaben, ist zusätzlich förderlich
  • mindestens ein- bis zweimal täglich, alle Zahnzwischenräume gründlich reinigen
    (z.B. mit elmex® Interdentalbürsten und/oder elmex® Zahnseide)
  • zur visuellen Zahnpflegekontrolle nach der Pflege können zusätzlich geeignete Plaque-Revelatoren (Plaquefärbemedien) eingesetzt werden
  • unterstützend können fluoridhaltige Mundspüllösungen (alkoholfrei) z.B. elmex® KARIESSCHUTZ Zahnspülung, Zahnpflegekaugummi oder Xylitpräparate (Kaugummi, Drops, Bonbons) eingesetzt werden

Gingivitis (Zahnfleischbluten) entgegenwirken – das Wichtigste auf einen Blick: 

  • mindestens zweimal täglich mit einer Zahnbürste (Handzahnbürste wie z.B. aus dem meridol® Zahnbürsten-Sortiment und/oder elektrische Zahnbürste) die Zähne putzen
    • bei bestehender Zahnfleischentzündung besser ein weiches Borstenfeld einsetzen, da ein zu hartes Borstenfeld evtl. Schmerzen bei der Zahnpflege verursacht und diese dann nur schwer aufrecht zu erhalten ist
    • mittels gezielter Zahnfleischmassage z.B. Rotationstechnik mit kleinen Kreisen die Zähne und hauptsächlich das Zahnfleisch ohne Druck vorsichtig pflegen
  • ein hohes Augenmerk gebührt hier dem dentalen Sulkus, dem Übergang von Zahnkrone zu Zahnfleisch (Zahnfleischrand/Zahnfleischsaum), da dies auch eine Eintrittspforte z.B. für Bakterien ist
  • Zahnpasta mit antibakteriellen Inhaltsstoffen/Wirkstoffen verwenden (z.B. meridol® Zahnpasta)
  • visuelle Kontrolle (Badezimmerspiegel, Plaque-Revelatoren, ggfs. Mundspiegel)
  • mindestens ein- bis zweimal täglich Interdentalraumpflege betreiben (mit Interdentalraumbürste und/oder Zahnseide, z.B. meridol® Flausch-Zahnseide)
  • unterstützend können antibakterielle wirkende Mundspüllösungen (z.B. meridol® Mundspülung oder das apothekenpflichtige meridol® med CHX 0,2%) eingesetzt werden
  • bevorzugt werden sollten alkoholfreie Mundspüllösungen, da diese die Schleimhäute weniger austrocknen. Im Übrigen sind alkoholhaltige Mundspüllösungen in keinem Fall wirksamer als beispielsweise Mundspüllösungen mit Chlorhexidin. In der kurzzeitigen Akut-Therapie zur Abtötung von Bakterien hat sich der unter anderem in meridol® med CHX 0,2% enthaltene Wirkstoff Chlorhexidin als Goldstandard etabliert. Experten empfehlen den Wirkstoff Chlorhexidin, wenn eine Gingivitis vorliegt [3].

Quellen:
[1] https://www.dgzmk.de/aktuelles#!/praesident-professor-frankenberger-zur-coronakrise
[2] https://www.bzaek.de/berufsausuebung/sars-cov-2covid-19/massnahmenpaket-der-zahnaerzteschaft.html
[3] S3-Leitlinie „Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis“, AWMF-Registernummer: 083-016, 2018.

meridol® med CHX 0,2 % Lösung zur Anwendung in der Mundhöhle. Wirkstoff Chlorhexidindigluconat-Lösung. Zusammensetzung: 100 ml Lösung enthalten 1,0617 g Chlorhexidindigluconat-Lösung, entsprechend 200 mg Chlorhexidinbis(D-gluconat), Sorbitol-Lösung 70 % (nicht kristallisierend), Glycerol, Propylenglycol, Macrogolglycerolhydroxystearat, Cetylpyridiniumchlorid, Citronensäure-Monohydrat, Pfefferminzöl, Patentblau V (E 131), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zur zeitweiligen Keimzahlreduktion in der Mundhöhle, als temporäre adjuvante Therapie zur mechanischen Reinigung bei bakteriell bedingten Entzündungen der Gingiva und der Mundschleimhaut sowie nach parodontalchirurgischen Eingriffen, bei eingeschränkter Mundhygienefähigkeit. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels, bei schlecht durchblutetem Gewebe, am Trommelfell, am Auge und in der Augenumgebung. Nebenwirkungen: Reversible Beeinträchtigung des Geschmacksempfindens, reversibles Taubheitsgefühl der Zunge, reversible Verfärbungen von Zahnhartgeweben, Restaurationen (Zahnfüllungen) und Zungenpapillen (Haarzunge). Selten treten Überempfindlichkeitsreaktionen auf. In Einzelfällen wurden auch schwerwiegende allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock nach lokaler Anwendung von Chlorhexidin beschrieben. In Einzelfällen traten reversible desquamative Veränderungen der Mukosa und eine reversible Parotisschwellung auf. CP GABA GmbH, 20097 Hamburg. Stand: 02/2018

elmex® gelée. Zusammensetzung: 100 g elmex® gelée enthalten: Aminfluoride Dectaflur 0,287 g, Olaflur 3,032 g, Natriumfluorid 2,210 g (Fluoridgehalt 1,25 %), gereinigtes Wasser, Propylenglycol, Hyetellose, Saccharin, Apfel-Aroma, Pfefferminzaroma, Krauseminzöl, Menthon-Aroma, Bananen-Aroma. Anwendungsgebiete: Zur Kariesprophylaxe; therapeutische Anwendung zur Unterstützung der Behandlung der Initialkaries und zur Behandlung überempfindlicher Zahnhälse. Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe, Abschilferungen der Mundschleimhaut und fehlende Kontrolle über den Schluckreflex, Kinder unter 3 Jahren. Nebenwirkungen: sehr selten: Exfoliation der Mundschleimhaut, Gingivitis, Stomatitis, Rötung, Brennen oder Pruritus im Mund, Gefühllosigkeit, Geschmacksstörungen, Mundtrockenheit, Schwellung, Ödem, oberflächliche Erosion an der Mundschleimhaut (Ulkus, Blasen), Übelkeit oder Erbrechen, Überempfindlichkeitsreaktionen. Bei entsprechend sensibilisierten Patienten können durch Pfefferminzöl und Krauseminzöl Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Atemnot) ausgelöst werden. Die Gesamtzeit der Anwendung (Putz- und Einwirkzeit) darf 5 Minuten nicht überschreiten. CP GABA GmbH, 20097 Hamburg. Packungsgrößen: 25 g Dentalgel (apothekenpflichtig); 38 g Dentalgel (verschreibungspflichtig); 215 g Klinikpackung (verschreibungspflichtig). Stand: April 2014

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